За гранью нормы: Предиабет и его невидимое влияние

За гранью нормы: Предиабет и его невидимое влияние (Барсуков И. А.)

Глоссарий

РНУО - группа ранних нарушений углеводного обмена
НГН - нарушение гликемии натощак

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

Эпидемиология

• Предиабет есть у каждого 5-го жителя в РФ (около 30 млн. человек)
• СД2 - у каждого 20-го (около 9 млн. человек)
• Ежедневно заболевают диабетом> 800 человек

МКБ-10:

• R73.0 «Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе»
• R73.9 «Гипергликемия неуточненная»
• E74.8 «Другие уточненные нарушения обмена углеводов»
• E74.9 «Нарушение обмена углеводов неуточненное»

Профилактика-главная задача, признанная мировым сообществом

• Резолюция ООН 61/225 от 20 декабря 2006г. «рекомендует государствам-участникам разработать национальные руководства по профилактике и терапии сахарного диабета, а также реабилитации пациентов, в соответствии с уровнем развития их систем здравоохранения, принимая во внимание согласованные на международном уровне цели развития, включая цели развития тысячелетия».
• Важно помнить, что диабет и его последствия можно предотвратить.

Актуальность проблемы

• Время от возникновения СД2 до его выявления может достигать 7—12 лет.
• 50% больных СД2 к моменту установления диагноза уже имеют осложнения этого заболевания.

Определение предиабета (группа ранних нарушений углеводного обмена (РНУО))

• Занимает промежуточное положение по значениям гликемии между нормальными показателями и СД2.
• Характеризуется нарушением гликемии натощак (НГН) и/или нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).
• Мощный предиктор возникновения СД2.
• Не имеет клинических проявлений.

Актуальность скрининга СД2 и РНУО

Опросник для оценки развития риска Финской Диабетической Ассоциации (FINDRISК) имеет хорошее соотношение чувствительности и специфичности. Может быть использован для оценки распространенность СД2 и ранних нарушений углеводного обмена в зависимости от набранной суммы баллов.

Опросник FINDRISК

Риск развития СД2 в течение 10 лет:

• Менее 7 баллов: низкий
• 7-11 баллов: умеренно повышен
• 12-14 баллов: средний
• 15-20 баллов: высокий
• Более 20 баллов: очень высокий

Если пациент набирает выше 12 баллов, необходим скрининг на наличие нарушений углеводного обмена.

Факторы риска развития СД2

• ИМТ выше 25 кг/м2
• Артериальная гипертония (выше 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)
• Наличие других сердечно-сосудистых заболеваний
• Семейный анамнез (родители или братья/сестры с СД2)
• Возраст старше 45 лет

Алгоритм скрининга предиабета

Капиллярная или венозная кровь

Референсные значения глюкозы крови для капиллярной и венозной крови отличаются.

• Капиллярная кровь содержит кровь из артериол, венул и капилляров → концентрация глюкозы в ней выше, чем в венозной → натощак это различие может быть проигнорировано.
• После еды или приема глюкозы уровень гликемии в капиллярной крови выше, чем в венозной на 1,1-3,9 ммоль/л.
• Международная Федерация Клинической Химии и Лабораторной Медицины (IFCC) рекомендует представлять все результаты измерения гликемии в значениях, характерных для плазмы.

• Чтобы перевести значения в цельной крови в эквивалентные для плазмы показатели, необходимо значение в цельной крови умножить на постоянный коэффициент 1,1 (при условии нормальных показателей гематокрита).

Плазма или цельная кровь

• Концентрация глюкозы в цельной крови отличается от концентрации в плазме, следовательно нормы сахара крови для цельной крови и плазмы также различаются.
• Глюкоза растворена в жидкой части крови. Эритроциты, находящиеся в цельной крови, содержат 71% воды, а плазма - 93% воды.
• Концентрация глюкозы в плазме выше.
• Различие в концентрации глюкозы в плазме и в цельной крови зависят от уровня гематокрита: при нормальном уровне - различие составляет около 11%, при низком уровне - 8%, при высоком -15%.

Приборы для исследования гликемии

• Определение глюкозы крови/плазмы должно проводиться на стационарных или портативных биохимических анализаторах.
• Глюкометры, активно использующиеся в целях самоконтроля гликемии при сахарном диабете, для диагностических целей и скрининга использовать нельзя!

Факторы, влияющие на результаты

• Время, прошедшее после последнего приема пищи.
• Прием кофеина может повысить уровень гликемии.
• Прием алкоголя может снизить уровень гликемии.
• Курение повышает гликемию на 0,56 ммоль/л (сохраняется в течении 1 часа).
• Физические упражнения, стресс, лекарственные препараты могут повлиять на уровень гликемии.
• Разница в уровне глюкозы крови, взятой из пальца и из предплечья, может достигать 30%.

Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ)

• Натощак (минимально 10-12 часов голодания) осуществляется забор крови из пальца или из вены.
• После этого выдаётся раствор (75 г глюкозы, растворенный в 250 мл теплой воды), который обследуемый выпивает одномоментно.
• Второй забор крови производится через 2 часа, которые человек проводит в спокойном, сидячем положении.
• Обследуемый во время проведения ОГТТ должен воздерживаться от приема пищи и дополнительной жидкости, курения, максимально ограничивать физическую активность.
• Перед проведением ОГТТ обследуемый не должен соблюдать Диету №9 как минимум 4-5 дней!

Консенсус кардиологов и эндокринологов

• В 2007 году рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации по изучении сахарного диабета (EASD) рекомендовала проводить ОГТТ всем больным с установленной ИБС и ранее не диагностированным диабетом.
• Подчёркивается, что уровень глюкозы в 2-часовой точке является более информативным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, чем ГПН.

Профилактика диабета: доказательства

• Своевременное вмешательство может не допустить или отсрочить наступление заболевания, и в долгосрочной перспективе поможет сэкономить расходы системы здравоохранения. Об этом свидетельствуют исследование DPP: у лиц с предиабетом, можно предотвратить развитие СД2, внеся изменения в свой рацион питания и повысив уровень физической активности. Участникам исследования старше 60 лет удалось сократить этот риск на 71%.

Терапия предиабета

Модификация образа жизни + медикаментозная поддержка.

Препараты, имеющие в инструкции, показание к применению – нарушение толерантности к глюкозе:

• Акарбоза
• Субетта®
• Метформин

Субетта®

• Оригинальный лекарственный препарат без МНН, российская разработка и производство.
• Механизм действия препарата изучен в экспериментальных исследованиях с участием международных исследовательских центров.
• Повышает чувствительность тканей к инсулину, активируя метаболизм глюкозы на 47%.

Комплексное действие препарата Субетта®

• На скелетные мышцы и адипоциты приходится около 60–70% и 10% стимулированного инсулином захвата глюкозы соответственно. Инсулинорезистентность нарушает синтез гликогена и катаболизм белков в скелетных мышцах, а также подавляют активность липопротеинлипазы в адипоцитах, что приводит к повышенному высвобождению свободных жирных кислот и провоспалительных цитокинов (IL-6, TNFα и лептин).
• На печень приходится около 30% стимулированного инсулином захвата глюкозы. На фоне инсулинорезистентности нарушается захват глюкозы гепатоцитами и метаболизм жирных кислот, что приводит к повышению содержания триглицеридов в плазме и усилению продукции ЛПОНП в печени.
• На эндотелий сосудов: в условиях инсулинорезистентности снижается выработка оксида азота эндотелиальными клетками, усиливается продукция прокоагулянтных факторов, что способствует повышению агрегации тромбоцитов, прогрессированию эндотелиальной дисфункции и развитию атеросклероза в дальнейшем.

• Субетта® увеличивает количество активированных рецепторов инсулина и усиливает инсулининдуцированный захват глюкозы через GLUT-4.
• Субетта® увеличивает инсулин-стимулированную продукцию адипонектина адипоцитами. Адипонектин снижает интенсивность глюко- и липогенеза в печени.
• Субетта® стимулирует синтез NO эндотелием, улучшая микроциркуляцию.