Остеоартрит и остеоартроз: как повысить качество жизни пациента?

«Современная стратегия обезболивания при остеоартрите», Каратеев А. Е.

Остеоартрит: современный взгляд

Боль и нарушение функции суставов тесно взаимосвязаны между собой. Это две стороны одного процесса.

• Остеоартрит — самое частое заболевание суставов. Одна из основных причин развития хронической боли и утраты трудоспособности.
• Воспалительное заболевание. Возникает в ответ на механический стресс, повреждение. Характеризуется различными дегенеративными и воспалительными процессами: неоангиогенез, гетеротопическая оссификация. Что в итоге приводит к хронизации воспаления, дальнейшему разрушению ткани сустава и утрате нормальной биомеханики.

Основные проявления остеоартрита

• Боль
• Нарушение функции (снижение скорости ходьбы, боязнь движения)
• Усталость (мышечная слабость, нарушение биомеханики)
• Депрессия и тревога
• Обострение хронических заболеваний (диабет, кардиоваскулярная патология, ожирение)

Механизм хронической боли

• Воспаление, дегенерация, механический стресс → активация ноцицепторов, периферическая гипералгезия
• Дисфункция ноцицептивной системы → ноципластические процессы, центральная сенситизация
• Изменения восприятия боли → депрессия, тревога, катастрофизация

Мультимодальный подход при остеоартрите

• Все пациенты различны: необходимо титровать и адаптировать лечение при всех клинических ситуациях
• Синергический эффект НПВП и медленнодействующих симптоматических препаратов для OA (SYSADOA*)
• Комбинированный эффект локальной инъекционной терапии, SYSADOA и пероральных НПВП

* Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis

Медикаментозные методы

№1 Контроль боли
НПВП / ЛИТ* глюкокортикоиды / Антидепрессанты, габапентоиды / Капсаицин, местные анестетики
*локальная инъекционная терапия

№2 Замедление прогрессирования
МДСС SYSADOA / ЛИТ гиалуронат / PRP МСК / Контроль коморбидности

Немедикаментозные методы

Диетотерапия, контроль веса, нутриенты / ЛФК, тренировки / Трудотерапия, психотерапия и активность / Различные виды физиотерапии

Цель обезболивания

• Уменьшить страдания больного, улучшить качество жизни, и избежать тем самым формирование синдрома хронической боли.
• Уменьшить риск обострения коморбидных заболеваний, прежде всего кардиоваскулярных.
• Сформировать позитивный настрой и доверие пациента.

НПВП

Кеторолак

• Эффективное средство для купирования острой боли после травм и хирургических операций
• Мощный анальгетик для контроля острой боли при различной скелетно-мышечной патологии
• Локальная форма НПВП с высоким терапевтическим потенциалом и благоприятным профилем безопасности
• В 12 исследованиях, почти 2000 пациентов, показали, что кетеролак обеспечивает хороший уровень обезболивания, не уступает и превосходит другие НПВП.
• Метаанализ 74 работы, 150 тысяч пациентов показал, что по трем категориям: размер гематомы, необходимость повторного вмешательства и объем гемотрансфузии, не было выявлено достоверного отличия между НПВП и плацебо.

Осложнения НПВП

• Диспепсия / НПВП-гастропатия / НПВП-энтеро/колопатия
• Артериальная гипертензия / Тромбоэмболия / Сердечная недостаточность
• Острая почечная недостаточность / Прогрессирование ХБП

Нимесулид

• Более 200 РКИ: нимесулид при острой боли:
  Травмы / Хирургическая боль / Стоматология / Гинекология / Онкология / Поражение околосуставных тканей
• Низкий риск ЖКТ-кровотечений
• Низкий риск инфаркта миокарда
• Низкий риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы

Нимесулид (Найз®) при остеоартрите:

• Пациенты с остеоартритом разной локализации, которым другие средства не помогали
• Все пациенты были коморбидные (АГ, СД)
• Пациенты, принимающие Найз®, были довольны качеством обезболивания
• Прекращение приема препарата было связано в большей степени с достижением целевого уровня боли

Выводы

• Остеоартрит - серьезная медицинская и социальная проблема
• Контроль боли при остеоартрите должен носить комплексный мультимодальный характер
• НПВП занимают важную позицию в терапии остеоартрита.
  Кеторолак - мощное средство для контроля интенсивной острой боли. Нимесулид - представитель НПВП с благоприятным сочетанием эффективности и безопасности, который можно использовать для лечения как острой, так и хронической боли.

«Остеоартроз и хирургия: когда пора менять тактику?», Исаев А. В.

Прогнозы – эпидемия ОА

• В 2020 году остеоартроз диагностирован у 595 млн. чел., все чаще встречается в молодой популяции
• Высокий индекс массы тела был причиной – более 25 %

Клиническая картина гонартроза

• Ведущим клинический симптом - боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду.
• На ранних стадиях боль проходит после периода покоя.
• Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе.
• С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер.
• С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при подъеме со стула или кресла.
• По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.
• Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией.

Особенности суставного синдрома при ОА

• Постепенное начало боли;
• Боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
• Усиление боли при ходьбе;
• "Стартовые боли", которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
• Ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
• Припухлость сустава (за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
• Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
• Крепитация в суставе;
• Ограничение движений в суставе;
• Изменение походки.
• Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).

Диагностика гонартроза

• Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа.
• При наличии данных РГ изменений, для подтверждения диагноза ГА, дообследование не требуется.

РГ признаки гонартроза

Исследование в 2-х проекциях (стоя и лежа)
Классические признаки:

• Сужение просвета
• Остеофиты
• Субходральный склероз
• Субхондральные кисты

Магнитно-резонансная томография
(диагностика ранних повреждений хряща)

• МРТ-поражения позволяют нам изучить очень тонкие, потенциально обратимые ранние отклонения в морфологии сустава до начала рентгенографический изменений, что позволит предотвратить прогрессирующие изменения.
• С появлением методов количественной оценки хряща и оценки состава, используемых в исследованиях, чувствительность еще больше возросла.
• МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите у взрослых наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART

Анализ синовиальной жидкости

• Анализ синовиальной жидкости позволяет сориентировать нас в выборе определенной лечебной тактики
• Есть две группы пациентов:
  С дегенеративными изменениями (лейкоциты: <2 000/мкл, вязкость: резко ↓, белок: норма или слегка ↑)
  С инфекционной патологией (лейкоциты: >50 000/мкл (↑↑↑), нейтрофилы: >90%, глюкоза: резко ↓ (≤50% от сыворотки))

Артроскопия

• Диагностическая артроскопия остается «золотым стандартом» для оценки поверхностей суставов и обеспечивает наиболее точные средства диагностики.
• Хотя это хирургическая процедура с сопутствующими рисками, ее можно легко использовать для диагностики, а также лечения хрящевых повреждений колена в тех же условиях или в качестве поэтапной процедуры.
• Оценка состояния хряща при артроскопии может быть проведена с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS)
• Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата».
• Показания: пациенты молодого и среднего возраста, с-м «блокады сустава», внутрисуставные травматические поражения

Лечение

• Лечение, которое корректирует патомеханику, оказывает долгосрочное благоприятное воздействие на боль и функцию сустава по сравнению с лечением, которое подавляет лишь воспаление и имеет только временный эффект.
• Необходимость в изменении образа жизни (общение с пациентом)
• Уменьшение осевой нагрузки (разгрузка сустава) (трость, роллаторы)
• Ортезы

Лекарственная терапия

Купирование острой боли и воспаления

• Показания: умеренный, средней тяжести болевой синдром
  Найз® - внутрь: 1 таб (100 мг) х 2 раза в сутки – 5, 7 - 10 дней (ВАШ 2-5)
• Показания: выраженный болевой синдром
  Кеторолак - внутрь: 1 таб (10 мг) х 2 - 4 раза в сутки – не более 5 дней (ВАШ 5-8)
  Предусмотреть сочетанное применение с ИПП

Топическое применение НПВС

Холодовые аппликации циклами 3 раза по 3 минуты
После отогрева кожных покровов нанести гель (Кеторол)
Наружно: 2 - 4 раза в сутки – до 21 дня

Кортикостероиды

• Многоцентровое рандомизированное исследование OREA (2017): у пациентов, получавших внутрисуставной триамцинолон (40 мг) каждые 3 месяца в течение 2 лет, наблюдалось ускоренное истончение хряща (по данным МРТ) по сравнению с плацебо. Потеря хряща была наиболее выражена в медиальном тибиофеморальном отделе.
• Клинические рекомендации OARSI (2023): при редком использовании (1–2 инъекции в год) кортикостероиды не ускоряют потерю хряща, но обеспечивают кратковременное облегчение боли (уровень доказательности A).
• Эффективность стероидов отмечается в течение 1-2 недель после инъекции, а затем исчезает.

Гиалуроновая кислота

Тотальное эндопротезирование было отсрочено на> 7 лет в 75% случаев из 1863 пациентов с гонартрозом IV степени (1342 пациента), леченных hylan GF 20 в ортопедической практике.

ЛФК - когда начинать?

• По мере купирования воспаления, когда болевой синдром уменьшился субъективно в 2 раза можно приступать к упражнениям. (обычно 5-7 день)
• Упражнения (в положении лежа, без осевых нагрузок)
• Увеличение объема движений (сначала разгибания, потом сгибания, потом силовые тренировки)
• Развитие проприорецепции (возможно только после исчезновения отёка)

76 % пациентов отказались от тотального эндопротезирования после данного лечения!!!

Оценка консервативного лечения в динамике

• Контрольное наблюдение 3, 7 и 10 дней
• Насколько уменьшился болевой синдром?
• Что изменил пациент в своей жизни?
• Какие новые привычки себе приобрел?

Показания к хирургическому лечению гонартроза:

• Стойкий болевой синдром на фоне проведенной комплексной терапии более 3 месяцев
• Объективные признаки износа хряща (более 50%)
• Выраженное ограничение движения
• Снижение качества жизни (оценка пациента)
• Польза> риск

К операции тоже надо готовиться:

• Снижение веса ИМТ до целевого 30 (если возможно)
• Укрепление мышц, ЛФК (дозированная)
• Санация любых очагов инфекции
• Коррекция сопутствующих заболеваний при декомпенсации

Противопоказания:

• ИМТ> 40
• Декомпенсация заболеваний
• Социальные показания
• Низкий реабилитационный потенциал
• Наличие источников инфекции

Остеотомия (при ранних стадиях ОА)

• Операция позволяет сохранить коленный сустав и избежать эндопротезирования на ранних стадиях заболевания.
• Улучшение качества жизни: после операции уменьшается боль, восстанавливается подвижность и улучшается функциональность конечности.
• По данным, позволяет отсрочить тотальное эндопротезирование коленного сустава в среднем на 10-12 лет.

Инструментальный анализ походки (IGA)

• Не зависит от опыта наблюдателя
• Улучшенная обработка многомерных данных (ИИ, машинное обучение и пр.)
• Совершенствование датчиков
• Компактные устройства (тренд)
• Быстрая и объективная оценка
• Сбор данных и хранение
• Анализ в динамике (до и после ЛФК)
• Создание индивидуальной программы ЛФК или реабилитации
• Предиктивная аналитика

Выводы

• Купирование воспаления (5-10 дней) без устранения патобиомеханики в суставе не даст длительного положительного результата
• НПВС остается общепризнанным базовым препаратом при остром воспалении и болевом синдроме
• Снижение веса и его контроль
• Изменение повседневных привычек (уровень активности, ходьба, спорт. обувь, выбор спорта)
• Использование разгрузочной трости и ортезов (в острый период)
• Рациональное использование ортезов в зависимости от патологии (после снятия отека, явлений синовиита (подбор размера утром, до нагрузки)
• Профилактика полипрагмазии – контроль лечения в динамике!
• Более ранний отбор пациентов с нарушениями биомеханики опорно-двигательного аппарата (инструментального анализа походки, МРТ, артроскопия, выявление предикторов)
• Разработка индивидуальных программ реабилитации и сопровождение пациента
• Рост приоритета суставосохраняющих операций (у пациентов молодого и среднего возраста)
• Тотальное эндопротезирование в запущенных случаях (выраженное нарушение биомеханики и снижение качества жизни).