Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении рака печени (Бронов О.Ю., Кривогин Н.М., Гришков С.М., Трифонов Ф.А.)

Визуализация в онкологии: мультидисциплинарный подход к диагностике и стадированию (Бронов О.Ю.)

Andersen MB, Ebbesen D, Thygesen J, Kruis M, Rasmussen F. Impact of spectral body imaging in patients suspected for occult cancer: a prospective study of 503 patients. Eur Radiol. 2020 Oct;30(10):5539-5550
При использовании спектральной КТ было обнаружено бо́льшее количество находок (результатов рака) по сравнению с обычной КТ у пациентов с подозрением на скрытый рак (n=503).

Laroia ST, Bhadoria AS, Venigalla Y, Chibber GK, Bihari C, Rastogi A, Sarin SK. Role of dual energy spectral computed tomography in characterization of hepatocellular carcinoma: Initial experience from a tertiary liver care institute. Eur J Radiol Open. 2016 Jul 20; 3:162-71
Спектральная КТ улучшает визуализацию и является эффективным качественным и количественным методом оценки и прогнозирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК, ГЦР) у пациентов с циррозом печени.

Tsurusaki M, Sofue K, Hori M, Sasaki K, Ishii K, Murakami T, Kudo M. Dual-Energy Computed Tomography of the Liver: Uses in Clinical Practices and Applications. Diagnostics (Basel). 2021 Jan 22;11(2):161
Использование низкого и высокого напряжения рентгеновской трубки в двухэнергетическом КТ позволяет получить объединенную картинку → диагностика опухолей печени ↑ за счет более высокого отношения контрастности к шуму (CNR) опухоли по сравнению с печенью.

Li W, Li R, Zhao X, Lin X, Yu Y, Zhang J, Chen K, Chai W, Yan F. Differentiation of Hepatocellular Carcinoma from Hepatic Hemangioma and Focal Nodular Hyperplasia using Computed Tomographic Spectral Imaging. J Clin Transl Hepatol. 2021 Jun 28;9(3):315-323
При выполнении спектральной КТ при 40-140 кэВ в артериальную и портальную фазы (n=51) для дифференциации ГЦК от гемангиомы печени и фокальной узловой гиперплазии были получены следующие результаты:
• Во всех случаях фокальная узловая гиперплазия и гемангиома наиболее ярко накапливают контрастный препарат в артериальную фазу.
• Чем <кэВ, тем ярче «светится» ГЦК.

Wang Q, Shi G, Qi X, Fan X, Wang L. Quantitative analysis of the dual-energy CT virtual spectral curve for focal liver lesions characterization. Eur J Radiol. 2014 Oct;83(10):1759-64
В ходе данного исследования оценивалась роль наклона спектральной кривой двухэнергетической КТ для дифференциации ГЦК, мтс в печени, гемангиомы и кист.
Результаты
• По данным анализа ROC диагностическая чувствительность и специфичность составила соответственно 87% и 100% для гемангиомы, 82,1% и 65,9% для ГЦК, 65,9% и 59% для мтс в печени и 44,4% и 100% для кист.
• Количественный анализ спектральной кривой двухэнергетической КТ в портальную фазу может быть полезен для определения доброкачественности или злокачественности опухоли.

Некоторые рабочие станции КТ (Philips) позволяют визуализировать % накопления контрастного препарата внутри образования при сравнении нескольких фаз контрастного усиления, что облегчает работу врача-рентгенолога (при оценке динамики лечения).

Kim YN, Lee HY, Lee KS, Seo JB, Chung MJ, Ahn MJ, Park K, Kim TS, Yi CA. Dual-energy CT in patients treated with anti-angiogenic agents for non-small cell lung cancer: new method of monitoring tumor response? Korean J Radiol. 2012 Nov-Dec;13(6):702-10
У пациентов с НМРЛ после терапии антиангиогенными препаратами проведение двухэнергетической КТ может быть полезно для оценки опухолевого ответа.
^{НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого}

Спектральный анализ в онкологии – настоящее и будущее КТ

Основные точки приложения:
• первичная дифференциальная диагностика образований;
• первичная диагностика ГЦК;
• градация опухолевых узлов в соответствии со степенью злокачественности;
• оценка метастатического поражения, в т.ч. в л/у;
• оценка проводимого лечения (любого) онкологических пациентов;
• выявление осложнений.

Оценка жесткости ткани печени и вмешательства под УЗ-контролем (Кривогин Н.М.)

Распространенность диффузных заболеваний печени

• В мире¹ инфицированы гепатитом В – 360 млн, гепатитом С – 180 млн; ежегодная смертность – 500-700 тыс. и> 350 тыс. соответственно.
• В России² такого рода заболевания встречаются у 5000 человек в возрасте 18-75 лет, отклонение печеночных показателей наблюдается у 30,6%.
<sup>1. Данные ВОЗ, 2010 г.
2. Данные Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 2014 г.</sup>

Актуальным вопросом на сегодняшний день является своевременное выявление и лечение фиброза печени.

Биопсия печени – «золотой стандарт» в оценке фиброза печени. Недостатки:
• инвазивная процедура;
• плохая переносимость;
• риск осложнений;
• вариабельность результатов;
• высокая стоимость.

Стадии фиброза по шкале METAVIR

F0: портальный фиброз отсутствует
F1: портальный фиброз без септ
F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
F3: многочисленные септы без цирроза
F4: цирроз печени

Способы неинвазивной оценки жесткости печени:
• транзиентная эластография;
• эластография сдвиговой волной (точечная и двухмерная).

Преимущества эластографии сдвиговой волной:
• легко сочетать с обычным УЗИ;
• нет ограничений по ИМТ;
• возможность обследования пациентов с асцитом;
• визуальный контроль измерений;
• ↓ операторозависимости;
• отсутствие осложнений.

Рекомендации РАСУДМ по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс (Affiniti 70, Epiq 5, Epiq 7)

^{РАСУДМ – Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине}

Технические аспекты эластографии печени сдвиговой волной

• Рекомендуется проводить исследование натощак (4-6 ч), вне обострения гепатита;
• Позиция пациента – лежа на спине или при повороте 30° от кушетки с запрокинутой за голову правой рукой. Датчик расположен в межреберье;
• Дыхание пациента не глубокое, задержка дыхания при измерении на середине вдоха;
• Расположение зоны интереса глубже капсулы Глиссона на 1,5-2 см по центральной линии среза в наиболее однородном участке паренхимы печени;
• Капсула Глиссона должна четко визуализироваться на всем протяжении среза в виде гиперэхогенной линии. Необходимо избегать попадание в срез тени от ребер;
• Для получения достоверных результатов количество измерений должно находиться в диапазоне 10-15, а стандартное отклонение и IQR к медиане не превышать 30% от основного измерения.

Ультразвуковая система Philips EPIQ PercuNav

• Оценка образований поверхностных органов и структур, органов брюшной полости, простаты, сосудов головного мозга
• Дифференциальная диагностика новообразований
• Динамическое наблюдение
• Контроль биопсии малых и трудно визуализируемых образований
• ↑ точности диагностики рака простаты за счет ↑ точности биопсии
• Контроль процедуры абляции

Платформа EPIQ с полностью интегрированными средствами объединения текущего УЗ-изображения с изображениями КТ, МРТ и ПЭТ позволяют ↑ надежность диагностики даже в сложных для диагностирования случаях.

Auto Image Fusion – авторегистрация по сосудам (анализ сосудистого русла на УЗИ, КТ и МРТ c последующим совмещением изображения) и по поверхности печени

Из чего состоит Fusion? (Philips EPIQ 5, Philips EPIQ 7)
• активный трекер пациента;
• трекер датчика;
• насадка для биопсии;
• генератор магнитного поля.

При абляции ГЦР, невидимого на УЗИ, данная технология помогает ↓ травматизацию тканей пациента.

Мультипараметрическая оценка патологических изменений в печени (Гришков С.М.)

Первичная КТ-диагностика очагового поражения печени отвечает на следующие вопросы лечащего врача:
• объем печени и ее структура;
• вовлеченность сосудов;
• сегментарная вовлеченность ткани печени в патологический процесс.

Приложение CT Liver Analysis (Philips IntelliSpace Portal) – быстрая и легкая оценка объема печени, сосудов и 3D сегментация областей интереса

Приложение Multi Modality Tumor Tracking (Philips IntelliSpace Portal) – оценка объемных изменений в печени в динамике (анализ данных КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ):
• полуавтоматическая объемная сегментация области интереса и ее количественный анализ, в т.ч. метаболическая активность;
• сопоставление очага в пределах органа;
• различные классификации оценки динамики изменений: RECIST 1.0, RECIST 1.1, IRRC, CHOI, PERCIST и mRECIST;
• мультидисциплинарный подход к ведению пациентов в процессе ХТ.

Базовые принципы использования критериев RECIST 1.1

• Выбрать поражения, которые являются репрезентативными для общей опухолевой нагрузки;
• Выбрать наибольшие очаги;
• Не выбирать кисты и сливающиеся поражения (исключение – единственное образование);
• Определить и зафиксировать baseline;
• Выбрать 5 очагов RECIST 1.1 (по 2 на орган);
• Использовать аксиальный срез, с большим d;
• Использовать суммы d всех целевых очагов и суммы наименьших d л/у;
• Обязательно учитывать нецелевые очаги при наблюдении для исключения появления новых.

Multi Modality Tumor Tracking* – системный подход для оценки очаговых изменений в паренхиме печени и наблюдения в динамике
*До 4-х исследований одного пациента

Ограничения использования критериев RECIST:
• предназначен в первую очередь для оценки цитотоксических препаратов;
• молекулярно-таргетная терапия может быть эффективной (но вызывая некроз опухоли);
• изменения в сосудистой системе опухоли, метаболизме или диффузионных характеристиках не оцениваются;
• некроз опухоли не всегда приводит к ↓ размеров поражения.

Для оценки результатов химиоэмболизации ГЦР не требуется новых протоколов сканирования.

Приложение Multi Modality Tumor Tracking Quantitative EASL (MMTT qEASL) – это инструмент количественной оценки реакции опухолей по объемным данным на основе критериев Европейской ассоциации исследований печени (EASL)

Метод MMTT qEASL — это полуавтоматический метод трехмерного анализа, использующий функциональную информацию из исследований с контрастным усилением. Данные отображаются в виде цветовых карт, четко показывающих распределение некротических и жизнеспособных участков опухоли.

Wu X, Chapiro J, Malhotra A. Cost-Effectiveness of Imaging Tumor Response Criteria in Hepatocellular Cancer After Transarterial Chemoembolization. J Am Coll Radiol. 2021 Jul;18(7):927-934

Оценка ответа опухоли с помощью qEASL позволяет сэкономить 10-15% стоимости лечения пациента c ГЦК после трансартериальной химиоэмболизации по сравнению с RECIST и mRECIST.

Развитие технологических решений в сканировании и постобработке ↑ диагностическую уверенность при постановке диагноза.

Преимущество мультипараметрической МРТ по сравнению с КТ – оценка диффузных изменений.

Мультипараметрическое МРТ печени – единый рабочий процесс и синхронизация данных:
• клиническое приложение для МР-исследований mDIXON/mDIXON Quant (FatFaction, T2*/R2* карты) для количественной оценки жировой ткани в печени с предоставлением высококачественных трехмерных карт жировой фракции всей печени, даже для коротких T2, с высокой точностью и воспроизводимостью;
• Т1ВИ с динамическим контрастным усилением и Т2ВИ – идентификация и характеристика патологии;
• DWI и ADC-карта для оценки структуры очаговых изменений;
• оценка сегментной анатомии печени;
• мониторинг Non Alcoholic Liver Disease, очаговых изменений, наблюдения после хирургического лечения и в процессе фармакотерапии.

Приложение для мультипараметрической оценки MR Liver Health:
• автоматическая волюметрия печени;
• оценка жировой фракции в ткани;
• построение сегментной модели органа;
• количественный анализ для каждого сегмента (FF, T2 Star, ADC);
• построение кривых накопления контрастного вещества;
• динамика размеров области интереса на основе со-регистрации данных.

Ограничения приложения:
• оценка в динамике возможна для изображений одинаковой напряженности магнитного поля;
• данные спектроскопии и МР-эластографии требуют специализированных приложений.

Комплексный подход – это:
• первичный количественный анализ КТ печени с контрастированием;
• мультимодальный количественный анализ при динамическом наблюдении;
• оценка результатов химиоэмболизации ГЦР по данным МРТ с контрастированием;
• мультипараметрический количественный анализ изменений в печени по данным МРТ.

Мультипараметрическую оценку патологических изменений в печени можно провести с помощью программного комплекса Philips IntelliSpace Portal 12.

Радиоэмболизация печени (Трифонов Ф.А.)

Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2020. − илл. − 252 с
• Распространенность ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков в России ↑: 4,7 в 2011 г. и 6,2 в 2019 г.
• Летальность больных в течение года с момента установления диагноза ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков: 66,1 в 2012 г. и 66,5 в 2019 г.

Во всем мире огромное влияние уделяется лечению заболеваний печени.

В 2018 г. химиорадиоэмболизация внесена в рекомендации Hepatocellular Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.при лечении всех стадий ГЦК.

Радиоэмболизация – метод внутрисосудистой терапии, заключающийся во внутриартериальном селективном введении микросфер, содержащих радиофармпрепарат.

Конец 1950 г. – начало 1960 г. – рассматриваются вопросы дистанционной лучевой терапии при ГЦК. Ограничения метода:
• подвижность мишени;
• объем мишени;
• радиорезистентность;
• близко расположенные критические структуры.

1964 г. – первая в научной литературе работа* о местном противоопухолевом эффекте радиоактивного изотопа иттрия-90 (Япония).
^{* ASAKURA H. [INTRATUMORAL INJECTION THERAPY WITH YTTRIUM-90 CHLORIDE COLLOID]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1964 Mar; 23:1493-509}

2004 г. – появляются первые РКИ применения радиоэмболизации при ГЦК; с этого года происходит внедрение разных микросфер для проведения радиоэмболизации.

Методы радиоэмболизации активно развиваются.

Каприн А.Д., Иванов С.А., Кучеров В.В., Петросян А.П., Майоров К.В., Марков Н.В. и др. Радиоэмболизация печени: новая глава в отечественной онкологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(5):7-12
25.04.2019 г. в отделении РХМДЛ МРНЦ им. А.Ф. Цыба больному с ГЦК выполнена первая в России радиоэмболизация печени микросферами, содержащими радионуклид 90Y.

Современная ангиографические система – не просто аппарат, но и программное обеспечение, которое в него заложено.

Качество изображений, получаемых при плоскодетекторной КТ, в некоторых случаях сопоставимо с данными обычной КТ.

Клинический случай

Пациент Х., 80 лет
Диагноз: Гепатоцеллюлярный рак сТ3N0M0 IIIа ст.

Анамнез: у пациента по месту жительства выявлена опухоль печени, выполнена биопсии.
ИГХ: гепатоцеллюлярный рак.
По данным КТ от 23.04.2021 г.: опухоль левой доли печени.

Пациент поступил в МРНЦ им. А.Ф. Цыба.
ОФЭКТ/КТ: препарат распределился преимущественно в очаге, расположенном в левой доле печени; объем тканей очага с захватом РФП – 1669,6 мл; объем печени без очага – 1589,4 мл; объем паренхимы печени с включенным РФП без основного компонента – 260,8 мл; объем легких – 3644,1 мл.

Шунтирование в легкие по ОФЭКТ/КТ составляет L – 1% (хороший показатель для выполнения процедуры радиоэмболизации).

Выполнена брахитерапия печени.