Микросклеротерапия или ЛАСТИК? Новые подходы к лечению ретикулярного варикоза и телеангиэктазий: подготовка, выбор методики и рекомендации после процедуры

Микросклеротерапия (Порембская О.А.)

При выполнении склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазий врач стремится к достижению не только косметического, но и лечебного эффекта.

Перед проведением данной процедуры необходимо решить 2 задачи:
• правильно подобрать препарат;
• понять, как нужно делать склеротерапию определенных вен.

По выбору препарата нет четкой доказательной базы, в большей степени специалисты ориентируются на собственный опыт. Как правило, если у пациента достаточно крупные ретикулярные вены, выбор делается в пользу препарата-склерозанта в пенной форме.

Техника проведения микросклеротерапии вен (С1) препаратом этоксисклерол
(собственный опыт врача)

• При применении пенной формы склерозанта для удобства используются шприцы 5 мл.
• В 2-х шприцах с помощью краника 1-% раствор этоксисклерола плавно смешивается с воздухом в соотношении 1:3 (2 мл препарата и 6 мл воздуха) до стабильной формы пены.
• Чем ниже концентрация раствора, тем менее стабильная пена получается.
• Для введения препарата выбирается зона, где вена расположена наиболее поверхностно.
• Введение препарата рекомендуется начинать с проксимальных точек (сверху вниз).
• За одну инъекцию предпочтительно вводить не >1 мл раствора (для удобства иголка иногда сгибается под небольшим углом).
• При возникновении во время инъекции спазма ретикулярной вены необходимо подождать несколько секунд, чтобы препарат начал распространяться по венам.
• Если во время процедуры пациент жалуется на жжение или боль, то введение препарата следует прекратить, т.к. данная реакция может быть следствием попадания препарата под кожу.
• Для обработки сосудистых звездочек рекомендуется применять менее концентрированный раствор препарата (0,5%).
• Лечение телеангиэктазий требует проведения 2-3-х сеансов склеротерапии для достижения должного эффекта.
• Во избежание ложных ожиданий предварительно необходимо предупредить пациента о том, какая площадь будет обработана за один сеанс.

Рекомендации после процедуры

• После эхосклеротерапии и микросклеротерапии назначается ношение компрессионного трикотажа 2-го класса сроком на 1 неделю. По данным исследований, такой метод послеманипуляционного ведения больного имеет преимущества в плане улучшения результатов лечения и ↓ пигментации.
• Практически всем пациентам местно назначается препарат Детрагель® (гепарин, эсцин, фосфолипиды). Данный препарат оказывает противовоспалительный эффект, ↓ количество, продолжительность пигментации и частоту их проявления.

Вопросы

Каков максимальный объем вводимого препарата при склеротерапии?
Согласно имеющимся консенсусам, можно вводить 10 мл препарата. Однако данная цифра относится больше к эхосклеротерапии, т.к. при микросклеротерапии сложно ввести даже 5 мл объема раствора склерозанта за одну процедуру.

Когда Вы приглашаете пациента на следующую процедуру склеротерапии той же зоны?
На следующий сеанс склеротерапии пациент приходит через 4-5 дней. Раньше нет необходимости, т.к. еще будет иметь место кожная реакция.

Какие ограничения должен соблюдать пациент после микросклеротерапии?
Особых ограничений нет. В течение 2-3 недель желательно избегать высоких температур (горячие ванны и т.д.) и инсоляции.

Для удаления телеангиэктазий лучше использовать пенный или жидкостный склерозант?
При объемной телеангиэктазии удобнее использовать склерозант в пенной форме.

После микросклеротерапии можно ли пациенту посещать массаж или заниматься спортом?
После проведения процедуры массаж в обработанной зоне проводить не рекомендуется. Пациент может вести обычный образ жизни, если он себя нормально чувствует.

Проводите ли Вы аллергопробу пациентам с отягощенным аллергоанамнезом перед склеротерапией?
Таких рекомендаций не существует. Пациентам с отягощенным аллергоанамнезом все манипуляции следует проводить с осторожностью.

Какое местное лечение или профилактику от гиперпигментации Вы назначаете?
Для профилактики пигментации назначается компрессионный трикотаж и препарат Детрагель®. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя в практике.

С какого дня назначается Детралекс® после склеротерапии?
Со 2-3 дня, когда яркие явления реактивности организма пациента исчезают.

Процедура ЛАСТИК (Росуховский Д.А.)

Основоположником метода CLaCS (процедура лазерной и инъекционной техники воздействия на расширенные вены) является профессор Касуо Мияке.

Техника проведения лазерной склеротерапии вен с криообезболиванием (ЛАСТИК)
(собственный опыт врача)

• Обязательная часть обследования пациента – фотографирование пораженных зон с использованием бытового тепловизора для определения участков, требующих пристального внимания на УЗИ (в месте расширенной вены видно красное окрашивание, однако есть вариант погрешности).
• Для проведения процедуры ЛАСТИК используется микросекундный лазер Aerolase, контактное охлаждение производится с помощью элемента Пельтье. В данном лазере импульс короткий, энергия расходуется max целевым образом.
• Для охлаждения кожи до 25-26 °C достаточно 5-6 с, поэтому процедура проходит безболезненно.
• При диффузном характере поражения проекционный веновизор показывает наиболее яркие очаги венозного застоя в внутрикожных венах и позволяет целиться в них лазером.
• Сначала лазерное воздействие проводится по очагам венозного полнокровия, которые показал проекционный веновизор, далее – по видимым, одиночным, мелким телеангиэктазиям со смещением пятна на 1-2 мм (частота следования импульсов – 2 Гц, мощность – 6,5 Дж, пятно – 2 мм).
• Площадь пятна можно варьировать, приближая или удаляя манипулу от кожи. При работе с мелкими сосудами манипула приближается и используется пятно размером в 2 мм, при более крупных сосудах манипула отдаляется и площадь пятна увеличивается до 3-5 мм (большое пятно нужно для ↑ глубины воздействия лазера).
• Допустимо повторное прохождение лазером одной и той же зоны.
• Следующий этап – введение раствора глюкозы в сосудистую сетку. Гиперосмолярный раствор глюкозы обладает высокой вязкостью.
• Инъекции вводятся до тугого полного заполнения сосудистой стенки.
• За одну процедуру обрабатывается площадь одной ладони, ~100 см².
• Процедура медленная, для лечения двух зон обычно требуется час времени.

Рекомендации после процедуры

• Ношение компрессионного трикотажа не назначается.
• Ограничений нет, обработанную зону нежелательно травмировать (массаж, душ Шарко).
• Препарат Детрагель® наносится на обработанную зону (не втирая) 2 раза в день утром и вечером в течение 2-х недель.
• Окончательный результат оценивается через 1-2 месяца.

Вопросы

На какой частоте и мощности вспышек следует работать с красными венами?
Мощность 6-6,5 Дж (если позволяет комплектация прибора), длительность импульса 650 сек, частота следования импульса – 2 Гц.

На каком сроке в среднем можно отметить окончательный эффект после склеротерапии?
Окончательный эффект оценивается через 2 месяца после процедуры. Результат после процедуры ЛАСТИК наступает постепенно. Для уменьшения явлений отечности, воспаления в течение 2-х недель используется Детрагель®. Через месяц проводится первоначальная оценка и определяется дальнейший ход действий: либо повторный сеанс, либо еще 1 месяц ожидания положительных изменений от процедуры.

Какой эффект после импульса лазера Вы ожидаете увидеть?
При использовании веновизора в момент сразу после импульса лазера видно потемнение крови внутри вены. Через несколько десятков секунд невооруженным глазом становится заметно более интенсивное окрашивание ретикулярных вен, сосудистые звездочки тоже становятся ярче, контур сосудов становится размытым.

Делаете ли Вы лазерную склеротерапию периорбитальных вен на Aerolase?
Да, но в данном случае применяется уже не методика ЛАСТИК, а исключительно лазерное воздействие.

Бывает ли отсутствие эффекта от лазерной облитерации телеангиэктазов и ретикулярных вен?
Отсутствие эффекта случается всегда, 30-50% обработанных вен не исчезнут.

После склеротерапии эффект препарата Детрагель® неоспорим, назначаете ли вы Детралекс® до и после процедуры?
Эффект препарата Детрагель® неоспорим и очевиден, Детралекс® назначается по показаниям (отек и/или симптоматика).

Сколько процедур в среднем требуется на одну зону?
По-разному, зависит от интенсивности сосудистой сетки. Также необходимо ориентироваться на то, насколько эффективно удается заблокировать «питающую» вену во время процедуры. В некоторых случаях (в отличие от разработчика методики CLaCS Касуо Мияке) можно использовать небольшое количество детергентного склерозанта.

Насколько часто развивается меттинг при тугом заполнении сосудистой стенки?
При использовании глюкозы подобных проблем нет.

Какие иглы Вы используете во время процедуры?
30G, 6 мм.

Как бороться с меттингом?
Назначается Детрагель® на 2 недели. Как правило, наблюдается улучшение. При обработке большой поверхности и возникновении меттинга может применяться системная фармакотерапия (Детралекс® + Детрагель®).

Детрагель®: краткая информация по безопасности

Состав

Гепарин натрия 100,0 МЕ, эссенциальные фосфолипиды 10,0 мг, эсцин 10,0 мг.

Показания к применению

Терапия симптомов хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь с симптоматикой в виде боли, отеков, ощущения тяжести и усталости в ногах, ночных судорог икроножных мышц и с признаками в виде телеангиэктазий (сосудистые звездочки и сеточки) и варикозных вен. Поверхностный флебит, тромбофлебит. Гематомы при травмах, включая спортивные растяжения и ушибы. Послеоперационные гематомы без нарушения целостности кожных покровов.

Способ применения и дозы

Наружно. Гель наносят тонким слоем на проблемный участок кожи и равномерно распределяют легкими массирующими движениями: 2-3 раза в сутки ежедневно до исчезновения симптомов.
Продолжительность лечения — не более 15 дней. Возможность проведения более длительного курса лечения определяется врачом.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата, геморрагический диатез (в т.ч. тромбоцитопеническая пурпура), гемофилия, нарушение целостности кожных покровов в месте нанесения препарата (открытые раны, язвенно-некротические поражения), ожоги, экзема, кожные инфекции. Противопоказан к применению на слизистых. Возраст до 18 лет.

Особые указания

Нанесение геля на слизистые оболочки противопоказано. Избегать попадания в глаза. При развитии аллергических реакций немедленно прекратить применение препарата и обратиться к врачу. Взаимодействие с другими лекарственными средствами*.

Нельзя наносить на кожу одновременно с другими лекарственными препаратами для наружного применения.

Беременность и период кормления грудью

До настоящего времени не было сообщений о нежелательных эффектах в отношении матери и плода при применении препарата беременными женщинами. Применение во время беременности и в период лактации возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода, поэтому перед применением препарата следует проконсультироваться с врачом.

Влияние на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие высокой скорости психических и физических реакций

Исследований по изучению влияния препарата на способность водить автомобиль и управлять механизмами не проводилось.

Побочное действие

Очень редко: контактный дерматит, крапивница, кожная сыпь, кожный зуд, бронхоспазм. При местном применении эсцина сообщалось о единичных случаях развития острых анафилактических реакций.

Фармакологические свойства

Комбинированный препарат, оказывает местное антикоагулянтное, противовоспалительное, венотонизирующее и антиагрегантное действие, снижает проницаемость вен, улучшает микроциркуляцию.

Форма выпуска

Гель для наружного применения.

Номер регистрационного удостоверения: ЛП-001044.

*Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.

Детралекс®: краткая информация по безопасности

Состав

• Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг: диосмин 450 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин 50 мг.
• Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 1000 мг: диосмин 900 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин 100 мг.

Показания к применению

Терапия симптомов хронических заболеваний вен (устранение и облегчение симптомов).
Терапия симптомов венозно-лимфатической недостаточности: боль, судороги нижних конечностей, ощущение тяжести и распирания в ногах, «усталость» ног.
Терапия проявлений венозно-лимфатической недостаточности: отеки нижних конечностей, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы.
Симптоматическая терапия острого и хронического геморроя.

Способ применения и дозы

Венозно-лимфатическая недостаточность – 1000 мг в сутки.
Острый геморрой – до 3000 мг в сутки.
Хронический геморрой – 1000 мг в сутки.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активным компонентам или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата.
Беременность и период грудного вскармливания (опыт применения ограничен или отсутствует).
Детский возраст до 18 лет (опыт применения отсутствует).
Дополнительно для Детралекс^® суспензия 1000 мг: Непереносимость фруктозы.

Особые указания

Назначение препарата не заменяет специфического лечения заболеваний прямой кишки и анального канала. Если симптомы геморроя сохраняются после рекомендуемого курса лечения, следует пройти осмотр у проктолога, который подберет дальнейшую терапию.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Не отмечалось. Следует информировать лечащего врача обо всех принимаемых препаратах.

Беременность/Период грудного вскармливания

Предпочтительно не применять препарат.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Не влияет.

Побочное действие

Часто: диарея, диспепсия, тошнота, рвота.
Нечасто: колит.
Редко: головокружение, головная боль, общее недомогание, кожная сыпь, кожный зуд, крапивница.
Неуточненной частоты: боль в животе, изолированный отек лица, губ, век.
В исключительных случаях – ангионевротический отек.

Фармакологические свойства

Детралекс^® обладает венотонизирующим и ангиопротективным свойствами. Препарат уменьшает растяжимость вен и венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Номер регистрационного удостоверения: ЛП-003635, ЛП-004247, П N011469/01.

*Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата или получите консультацию специалиста.