САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ ВИФОР ФАРМА «МЕНЕДЖМЕНТ КРОВИ ПАЦИЕНТА В ОНКОЛОГИИ» (М. Аапро, Снеговой А.В., Федорова Т.А.)

Лечение анемии и дефицита железа у онкологических пациентов – международные аспекты (М. Аапро, Швейцария)

Актуальность проблемы

Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 2016; 388(10053):1545-1602
В 2015 г. было зарегистрировано 2,36 млрд случаев анемии, из них ЖДА – 1,46 млрд.

Muñoz M et al. 'Fit to fly': overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. Br J Anaesth, 2015; 115(1):15-24
У пациентов, нуждающихся в обширном оперативном вмешательстве, распространенность анемии достигает 75%.

Ludwig H et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer, 2004; 40(15):2293-306
онкологических пациентов с различной локализацией ЗНО, наиболее часто анемия встречается в случае лейкемии (53%), рака легких (48%), лимфомы/миеломы (47%).

Лечение анемии и дефицита железа (ДЖ) у онкологических пациентов

Crawford J et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer, 2002; 95(4):888-95
У онкопациентов с анемией на фоне ХТ, получающих терапию эпоэтином альфа, выявлена прямая зависимость между ↑ уровня гемоглобина и ↑ качества жизни.

Переливание эритроцитарной массы – риск и польза

1. Риск:
•трансфузиологических реакций (гемолитических, фебрильных, с повреждением легких);
•ассоциированной с трансфузией перегрузкой кровеносной системы;
•вирусной (гепатиты, ВИЧ) и бактериальной контаминации;
•переизбытка железа;
•развития тромботических событий;
•↓ выживаемости.

2. Польза:
•быстрое ↑ уровня гемоглобина/гематокрита;
•быстрое улучшение состояния пациента.

Риск развития ВТЭО на фоне приема эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП)

1. Dicato M. Venous Thromboembolic Events and Erythropoiesis-Stimulating Agents: An Update. Oncologist, 2008; 13(3):11–15.
2. Tonia T et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 12.
1. Частая встречаемость ВТЭО у онкологических пациентов ассоциирована с:
•основным заболеванием;
•сопутствующей патологией;
•лечением анемии на фоне ХТ, в т.ч., проведением трансфузии и приемом ЭСП (при такой терапевтической цели, как ↑ уровня гемоглобина не > 12 г/дл, ВТЭО развиваются реже).

Рекомендации ESMO по ведению пациентов с анемией, в т.ч. ЖДА

Aapro M et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 2018;29(4):96-110
1. Основными причинами анемии у онкопациентов являются:
•ДЖ (абсолютный/относительный);
•дефицит витамина В₁₂/фолатов;
•кровотечения;
•нутритивная недостаточность;
•гемолиз.

2. Критерии ДЖ у онкопациентов:
•относительного – уровень ферритина > 100 нг/мл, TSAT < 20%;
•абсолютного – уровень ферритина < 100 нг/мл.

3. Уровень Hb, требующий вмешательства – 8-10 г/дл, таргетный уровень Hb (при использовании ЭСП) – 12 г/дл.

4. Основные цели лечения анемии:
•↓ снижение количества трансфузий;
•↑ качества жизни.

5. В некоторых случаях анемия может быть скорректирована с помощью ЭСП, но в настоящее время нет клинических данных, доказывающих положительное влияние ЭСП на общую выживаемость у больных анемией на фоне ХТ.

6. Пациенты с уровнем Hb < 7-8 г/дл и/или с тяжелыми симптомами анемии нуждаются в немедленном переливании эритроцитарной массы (при отсутствии противопоказаний).

7. У пациентов с уровнем Hb < 10 г/дл на фоне ХТ применение ЭСП может ↑ этот уровень до 12 г/дл.

Алгоритм ведения онкопациентов с анемией

1. Оценка наличия ДЖ (абсолютного/относительного), дефицита В₁₂/фолатов (при уровне фолатов < 5 нг/мл, В12 < 200 пг/мл);

2. Уровень Hb 10-11 г/дл:
•при выявлении ДФ либо дефицита витамина B₁₂ → прием высокодозного в/в железа 1000 мг однократно либо фолаты/В12.

3. Уровень Hb 8-10 г/дл:
•при абсолютном ДФ – препараты железа;
•при относительном ДФ – препарат железа + ЭСП.
•при отсутствии дефицита железа – ЭСП.

4. Уровень Hb 7-8 г/дл: однократное переливание эритроцитарной массы + поиск причин.

Основной принцип ведения онкопациентов с анемией: минимальный объем терапии для достижения таргетного уровня Hb + постоянный мониторинг состояния и уровня Hb.

Лечение анемии и дефицита железа у онкологических пациентов - российский взгляд (Снеговой А.В.)

Актуальность проблемы

Ludwig H et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer, 2004; 40(15):2293-306
У онкологических пациентов, имеющих различную локализацию ЗНО, наиболее часто анемия встречается в случае лейкемии (53%), рака легких (48%), лимфомы/миеломы (47%).

Общая заболеваемость взрослого населения в 2017 г. 2018
В РФ в 2017 г. анемия была выявлена среди 8,4% всех взрослых пациентов и 23,3% женщин репродуктивного возраста.

Aapro M et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 2018;29(4):96-110
Частота встречаемости ЖДА средней степени тяжести у онкопациентов – ~ 80%.

1. Xia L et al. Prognostic Significance of Preoperative Anemia in Patients Undergoing Surgery for Renal Cell Carcinoma: A Meta-analysis. Anticancer Res, 2017; 37(6):3175-81.
2. Xia L, Guzzo TJ. Preoperative Anemia and Low Hemoglobin Level Are Associated With Worse Clinical Outcomes in Patients With Bladder Cancer Undergoing Radical Cystectomy: A Meta-Analysis. Clin Genitourin Cancer, 2017; 15(2):263-72.
По сравнению с пациентами без анемии, предоперационная анемия у пациентов, перенесших операции по поводу ЗНО, связана со следующими исходами:
•↓ ОВ;
•низкая онкоспецифичная выживаемость;
•ранние рецидивы заболевания;
•высокая общая смертность;
•признаки прогрессирования заболевания/↓ безрецидивной выживаемости.

1. Beattie WS et al. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiology, 2009; 110(3):574-81.
2. Fowler AJ et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg, 2015; 102(11):1314-24.
Предоперационная анемия ассоциировалась с:
•↑ сроков госпитализации на 22%;
•↑ риска инфекций ~ в 2 р.;
•↑ риска повреждения почек в ~ 4 р.;
•↑ потребности в гемотрансфузии в ~ 3 р.

Лечение анемии и дефицита железа (ДЖ) у онкологических пациентов

Petrelli F et al. Addition of iron to erythropoiesis-stimulating agents in cancer patients: a meta-analysis of randomized trials. J Cancer Res Clin Oncol, 2012; 138(2):179-87
Мета-анализ 1606 пациентов с анемией на фоне ХТ показал:
•↑гемопоэтического ответа на 25% при использовании в/в форм по сравнению с пероральными;
•↓ риска гемотрасфузии на 23% (получено только для в/в форм);
• отсутствие влияния перорального приема железа на ↑ уровня Hb и частоту гемотрансфузий.

Частота использования эритромассы, препаратов железа, эритропоэтинов в зависимости от степени тяжести анемии

Снеговой А.В. Рациональная тактика поддерживающей терапии лекарственного противоопухолевого лечения, 2016 г.

Алгоритм ведения онкопациентов с анемией

1. Снеговой А.В., Аапро М. с соавт. Практические рекомендации по лечению анемии у онкологических больных, 2016.
2. Протокол коррекции анемии у онкологических больных. RASSC, 2020.
1. Оценка наличия ДЖ (абсолютного/относительного), дефицита В12/фолатов (при уровне фолатов < 5 нг/мл, В12 < 200 пг/мл);

2. Уровень Hb 10-11 г/дл:
•при выявлении ДФ либо дефицита витамина B12 → прием высокодозного в/в железа 1000 мг однократно либо фолаты/В12.

3. Уровень Hb 8-10 г/дл:
•при абсолютном ДФ – препараты железа;
•при относительном ДФ – препарат железа + ЭСП.
•при отсутствии дефицита железа – ЭСП.

4. Уровень Hb 7-8 г/дл: однократное переливание эритроцитарной массы + поиск причин

Ферринжект® (железа карбоксимальтозат)

1. Эффективная коррекция дефицита железа:
•курсовая доза до 2000 мг (расчет по уровню Hb и массе тела);
•высокая однократная доза (до 1000 мг железа);
•быстрое введение (инъекция – 15 мг/кг, инфузия в течение 15 мин. – 20 мг/кг);
•селективная доставка в органы кроветворения.

2. Низкая иммуногенность:
•не содержит декстрана и его производных (нет перекрестной реакции с АТ);
•нет необходимости в тестовой дозе.

3. Эффективность Ферринжекта® как в/в формы преобладает над эффективностью пероральных форм препаратов железа.

Выводы

1. Частота развития анемии легкой и средней степени тяжести у онкологических пациентов, получающих лекарственное противоопухолевое лечение, составляет 81%, тяжелой степени – 16%.

2. Предоперационная анемия – независимый фактор риска смертности после оперативного лечения, а также ↑ длительности госпитализаций и ↑ расходов на лечение.

3. Наиболее часто в клинической практике используются пероральные формы препаратов железа, что приводит к:
•недостаточному гемопоэтическому ответу у онкологических пациентов;
•сохранению/усугублению анемии;
•неэффективному использованию финансовых ресурсов ЛПУ.

4. Несмотря на наличие рекомендаций по поддерживающей терапии (в т.ч. рекомендаций по коррекции анемии на фоне лекарственного противоопухолевого лечения), приверженность онкологов к ним остается низкой.

Менеджмент крови пациента в России: первые шаги (Федорова Т.А.)

Менеджмент крови пациента (МКП) – научно-обоснованный комплекс мер по оптимизации медицинских и хирургических результатов лечения путем клинического менеджмента и сохранения собственной крови пациента

Leahy MF et al. Improved outcomes and reduced costs associated with a health-system-wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion, 2017; 57(6):1347-58
1. МКП не является каким-либо видом вмешательства или альтернативой для аллогенной гемотрансфузии.
2. МКП – это медицинская модель и научно-обоснованная клиническая практика.

Althoff FC et al. Multimodal Patient Blood Management Program Based on a Three-pillar Strategy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg, 2019; 269(5):794-804
В мета-анализе 17 исследований (n=235779) показано, что реализация 3-хкомпонентной стратегии МКП связана с:
•↓ количества гемотрансфузий на 39%;
•↓ времени пребывания в стационаре;
•↓ общего количества осложнений на 20%;
•↓ смертности на 11%.

Периоперационный мультидисциплинарный мультимодальный персонализированный командный подход в МКП

I компонент (оптимизация количества эритроцитов пациента)

1. Перед операцией:
•выявление анемии*;
•выявление основного заболевания, приводящего к анемии и его лечение;
•оценка результатов лечения при необходимости;
•восполнение недостаточных запасов железа при ДЖ, анемии, хронических заболеваниях с ДЖ;
•лечение других дефицитных состояний, ограничивающих гемопоэз;
*наличие анемии является противопоказанием к плановому хирургическому вмешательству.

2. Во время операции:
•оптимизация гематологических параметров.

3. После операции:
•интенсификация эритропоэза;
•контроль лекарственных взаимодействий, которые могут усугубить анемию.

II компонент (минимизация кровопотери и кровотечения)

1. Перед операцией:
•выявление и корректировка риска развития кровотечения;
•четкое планирование объема и хода операции;
•минимизация ятрогенной потери крови;
•тщательное планирование и репетиция действий персонала.

2. Во время операции:
•тщательный контроль гемостаза;
•кровосберегающие хирургические устройства и техники;
•анестезиологические стратегии сохранения крови;
•использование аутогенных опций;
•поддержание нормотермии;
•фармакологические/гемостатические средства.

3. После операции:
•тщательный мониторинг и контроль послеоперационных кровотечений;
•предотвращение повторного кровотечения;
•быстрое прогревание/поддержание нормотермии;
•сохранение аутологичной крови;
•минимизация ятрогенных кровотечений;
•контроль гемостаза/коагуляции;
•профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ;
•оценка побочных эффектов лекарственной терапии.

III компонент (управление и оптимизация физиологическими резервами анемии)

1. Перед операцией:
•оценка и оптимизация физиологических ресурсов пациента и факторов риска;
•сопоставление предположительно вероятной потери крови с индивидуально допустимой для данного пациента;
•составление индивидуализированного плана лечения с использованием приемлемых технологий сохранения крови с целью минимизации кровопотери, оптимизации массы красной крови и лечения.

2. Во время операции:
•нормализация сердечного выброса;
•↑ вентиляции и оксигенации.

3. После операции:
•оптимизация методов лечения анемии;
•max ↑ оксигенации;
•незамедлительное лечение/профилактика инфекций;
•ограничение показаний для гемотрансфузий.

Международный Фонд МКП

Международный Фонд МКП – многофункциональная организация, основной задачей которой является ↑ безопасности, качества и эффективности медицинской помощи путем оптимального МКП во всем мире.

1. Роль:
•создание и развитие международной профессиональной сети лидеров в области МКП.

2. Цели:
•улучшение результатов лечения пациентов путем поощрения, расширения и совершенствования основанного на доказательствах МКП в клинической практике;
•образование и обучение в области МКП на основе научных данных и практики.

Национальная Ассоциация специалистов МКП (НАС МКП)

1. Цели деятельности (с 2011 г.):
•объединение различных специалистов здравоохранения на добровольной основе на условиях членства для представления и защиты общих, в т.ч., профессиональных интересов;
•координация их деятельности для ↑ уровня и качества оказания медицинской помощи населению РФ путем внедрения в клиническую практику принципов МКП.

2. Основные направления работы:
•создание КР;
•создание практических инструментов (протоколы, стандарты и т.д.);
•разработка и реализация системы и плана образовательных мероприятий МКП;
•разработка и реализация плана коммуникационных мероприятий;
•совершенствование и гармонизация системы информатизации, обеспечивающей прозрачность полного цикла оборота компонентов крови;
•анализ эпидемиологических и экономических выгод при внедрении МКП в практику российского здравоохранения;
•взаимодействие с министерствами и ведомствами, определяющими политику в здравоохранении и социально-экономической сфере.

Комитет по МКП в онкологии (НАС МКП):
•разработка алгоритмов применения методов МКП в периоперационный период у онкологических больных;
•оценка эффективности (клинической и экономической) МКП в онкологии.

Реализация МКП в реальной клинической практике

1. Маршрутизация пациента, нуждающегося в оперативном вмешательстве:
•выявление и лечение анемии на поликлиническом этапе (4 нед.).

2. Госпитализация и операция:
•оптимальное анестезиологическое пособие;
•рациональная хирургическая тактика;
•применение современных гемостатических средств и ингибиторов фибринолиза;
•проведение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов;
•введение современных кристаллоидных и коллоидных растворов;
•своевременная заготовка и рациональное переливание качественных компонентов донорской крови.

Выводы

1. Широкое внедрение МКП на уровне системы здравоохранения позволяет улучшить общие достигаемые показатели у пациентов и значительно ↓ расходы и частоту применения продуктов крови.

2. МКП оказывает положительные эффекты на уровне конкретного пациента и на социальном уровне, т.к. позволяет улучшить общественное здоровье и ↓ использование ресурсов.

3. Применение методов МКП в периоперационный период у онкологических пациентов с анемией:
•позволяет избежать или минимизировать трансфузии донорских эритроцитсодержащих сред;
•способствует ↓ частоты инфекционно-воспалительных осложнений, тяжелой анемии и времени в стационаре;
•↑ качество оказанной медицинской помощи.