Эффективная и безопасная реабилитация женщин после гинекологического рака

Доля гинекологического рака в структуре онкологической заболеваемости женщин в РФ на 2017-й год:

• Тело матки – 7,8%
• Шейка матки – 5,3%
• Яичники – 4,3%

Особенности проведения реабилитации у онкологических пациенток
1. Этапность
2. Максимально ранее начало лечения
3. Непрерывность
4. Преемственность
5. Совместимость с лечебным этапом
6. Комплексный подход
7. Индивидуальный подход

Этапы медицинской реабилитации
1. Подготовительный -выбор наиболее эффективного лечения (хирургическое, лучевое, комбинированное).
2. Лечебный – проведение основного курса противоопухолевого лечения.
3. Восстановительный –профилактика и лечение послеоперационных осложнений, постлучевых реакций и побочных эффектов ХЛТ.

Факторы, влияющие на эффективность реабилитации
• Локализация и стадия опухоли, ее морфологическое строение;
• Характер проведенного лечения;
• Степень выраженности анатомо-функциональных нарушений;
• Общебиологические (возраст, пол, вес);
• Социальные (профессия, положение в обществе).

Послеоперационные осложнения
• Кровотечение
• Ранение мочевого пузыря, мочеточника
• Климактерический синдром
• Урогенитальные осложнения (уретрит, стеноз мочеточников, пузырно-влагалищные свищи)
• Нарушение мочеиспускания
• Лимфостаз нижней конечности

100% снижение качества жизни на фоне применения Тамоксифена
- сухость во влагалище;
- ↓ либидо;
- приливы;
- депрессия;
- прибавка веса;
- гипертония;
- потливость;
- бессонница;
- остеопороз.

Генитоуринарный синдром в менопаузе (ГУСМ)

Вульва:
- потеря волос в области половых органов и лобка;
- ↓ объема подкожно-жировой клетчатки половых губ;
- ↓ и потеря дефиниции между большими и малыми половыми губами, их уменьшение и истончение;
- укорочение крайней плоти и избыточное обнажение клитора, атрофия клитора;
- сужение входа во влагалище.
Влагалище:
- сухость и недостаточное увлажнение;
- истончение и потеря эластичности слизистой (↓ количества сосудов, низкий уровень гликогена);
- дефекты слизистой – петехии, микротрещины, изъязвления, воспаление;
- ↓ складчатости слизистой влагалища;
-укорочение размеров ш/м;
- лейкоррея и/или патологические выделения с запахом.
Уретра, мочевой пузырь:
- атрофические изменения эпителия уретры;
- выворот уретры (не полип!).

→ Психологический дискомфорт и снижение самооценки женщины.
→ Сексуальные нарушения у женщин: ↓ либидо, аноргазмия, диспареуния.
→ Дискомфорт при ношении облегающего белья и одежды, занятиях спортом, ходьбе или сидении.

ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ предлагает бесплатную коррекцию ГУСМ методом использования объемобразующих наполнителей у онкогинекологических пациентов после специализированного лечения любой формы гинекологического рака.
Критерии включения:
• проведение хирургического лечения онкогинекологической патологии (не менее 12 мес. после операции);
• сухость вульвы и влагалища;
• вульводиния;
• рецидивирующие вагиниты;
• диспареуния;
• пролапс гениталий I степени;
• отсутствие признаков прогрессирования онкопатологии.

Критерии невключения:
• признаки прогрессирования онкопатологии;
• стрессовое недержание мочи тяжелой степени;
• аутоиммунные заболевания;
• склонность к развитию гипертрофических рубцов;
• острые воспалительные процессы гениталий.

I. Гели на основе гиалуроновой кислоты для контурной пластики

Препараты: Desirial Plus, Amalain Intimate, Reneall Secrt Life → вязкоэластичные филлеры средней плотности.
Показания:
• вульвовагинальная атрофия;
• деформация и асимметрия больших и малых половых губ;
• зияние половой щели;
• липодистрофия БПГ;
• ↓ тургора и эластичности кожи вульвы и аногенитальной области;
• сексуальные дисфункции.
Клиническая эффективность: 8-12 мес.

Функции гиалуроновой кислоты:
• структурообразующая (основной компонент МП СТ);
• поддержание водного баланса (синовиальная жидкость и т.д.);
• антиоксидантная защита кожи от окислительного стресса;
• обменная (своевременное снабжение клеток питательными веществами и вывод продуктов метаболизма);
• информационный обмен между клетками;
• репродуктивная (участвует в процессе оплодотворения).

Механизм действия гиалуроновой кислоты:
• стимуляция обменных процессов в клетках и межклеточном пространстве;
• обновление слизистой влагалища, выраженное регенеративное действие;
• мощное гидрофильное свойство, дополнительная гидратация тканей;
• противовоспалительное действие;
• стимуляция фибробластов восстанавливает влагалищную флору путем ↑ рН;
• восполнение объема перинеальной области.

Перинеовагинальное восстановление с введением наполнителя на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты
1. Аппликационная анестезия
2. Введение:
• Вагинальное - инъекции в нижнюю треть влагалища
• Перинеальное (3 зоны):
- задняя спайка;
- задняя треть малых половых губ;
- преддверие влагалища.
Клинические проявления:
→ увлажнение слизистой влагалища
→ нормализация биоценоза
→ устранение зияния половой щели
→ профилактика рецидива атрофических кольпитов

Ведение пациенток после интимного филлинга

Рекомендации:
• Может быть слабая болезненность в месте введения препарата → самостоятельно проходит в течение 1-2 дней.
• Исключить на 5 дней половые контакты, тепловые процедуры, бассейн.
• Не носить синтетическое белье и обтягивающую одежду.
• Соблюдение водного баланса.
Наблюдение: через 1-3-12 месяцев.

Оценка качества жизни до и после коррекции

1. Опросник BREF → качество жизни.
2. Опросник FAСT → показатели здоровья.
3. Оценка степени тяжести климактерического синдрома ММИ с диагностикой степени тяжести ВВА.
4. Анкета PISQ-12 – оценка качества половой жизни.
5. Индекс вагинального здоровья (ГУСМ).
6. Индекс созревания эпителия.

II. Препараты местного действия для борьбы с сухостью вульвы и влагалища

• Монтавит Гель (зарегистрирован в РФ)
Механизм: восполняет дефицит влагалищного секрета, увлажняющее и смазывающее действие, не содержит жиров, совместим с латексом.
Показания: менопауза, эстроген-дефицитные состояния, диспареуния, вагинизм, нарушение целостности слизистых.
• Муважель

Постлучевые осложнения:
- стеноз влагалища;
- сухость, выделения;
- цистоуретрит;
- влагалищное кровотечение;
- лимфостаз;
- гематурия, ректиты;
- изъязвления;
- пузырно-влагалищные и прямокишечные свищи.

III. Стеноз влагалища

Dr. Arabin – биосовместимый, гипоаллергенный расширитель влагалища из гибкого силикона.
Показания: атрезия и стеноз влагалища (в т.ч. после операции).
Размеры:

IV. Лечение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря

10-15% - лучевые повреждения МП, прямой кишки, внутрипузырной клетчатки.
Урогиал – вязкоэластичный протектор межклеточного вещества уротелия МП и уретры.
Механизм: создание пленки на слизистой (повышение гликозогликанового слоя МП) для защиты от агрессивного воздействия мочи и препятствия адгезии микробов к поврежденной поверхности.
Применение: инстилляция через день в течение 12-15 дней, затем раз в неделю.

V. СО₂-лазер (MonaLisa Touch, эрбиевый Fotona, Л-Мед)

Показания: постменопаузальный атрофический вагинит, атрофия вульвы, неполное выпадение матки и влагалища, сращение вульвы, Склероатрофический лишай др.

Условия:
• заключение онколога, что нет противопоказаний, и пациентка соответствует III клинической группы
• через 6 мес. после ХЛТ и ЛТ;
• через 12 мес. после хирургического вмешательства на тазовом дне;

Условия:
ВПГ в анамнезе – антивирусная профилактика за 6 дней до и через 5-15 дней после лечения;
прекратить прием антикоагулянтов за 14 дней до лечения;
через 7 дней после окончания менструации.
Обследования перед воздействием СО₂-лазера:
- анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, анти-HCV;
- ОАК, глюкоза натощак/гликированный Hb,

- ОАМ (+ бак. посев при цистите/уретрите в анамнезе);
- мазок на флору из влагалища и ш/м;
- PAP-test;
- УЗИ ОМТ.

VI. Интервальная гипокси-гиперокситерапия в режиме БОС – положительное влияние на окислительные стрессы.

VII. Электросон – лечебный сон вследствие торможения подкорковых связей воздействием на ЦНС низкочастотного (1-150 Гц) импульсного тока малой (1-2 мА) силы. Эффект: торможение роста опухолей, купирование онкологических болей, ↑ эффективности ХТ.

VIII. Фитотерапия – флавоноиды семейства вербеновых, сельдереевых, вересковых.
Важным моментом для поддержания сексуальной ф-ии является качество сна, которое можно улучшить растительными препаратами, т.к. во сне ↑ естественная секреция гормонов.

Рекомендации женщинам для улучшения сексуальной функции

• Специальная диета:
- снижение общей калорийности пищи;
- уменьшение потребления мяса, молочных продуктов, сахара;
- увеличение потребления фруктов, свежей жирной рыбы.
Полезные элементы: омега-3 (дикая жирная рыба), триптофан (брокколи), магнезия (морепродукты), селен (миндаль), пробиотики для поддержания кишечной микрофлоры.
• Диета для ↓ веса;
• Диета для профилактики рака – перец, чеснок, корица, куркума; исключить сою(?).

Контакты для включения онкогинекологических пациентов после специализированного лечения любой формы гинекологического рака (спустя не менее 12 мес.!) в бесплатную программу по коррекции ГУСМ методом использования объемобразующих наполнителей в центре им. В.И. Кулакова:
Бычкова Анастасия Евгеньевна - врач акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации
Тел: +7 (906) 563-25-50, 8-495-735-10-55, 8-495-531-44-44
Почта: a_bychkova88@mail.ru

ВОПРОСЫ

У пациенток стрессовое недержание мочи. В анамнезе одной - рак щитовидной железы, другой - рак молочной, третьей - рак эндометрия. Лазерное лечение противопоказано? Локальная эстрогенотерапия? Как лечить, если принимает тамоксифен?
• Пациентка со стрессовым недержанием и раком щитовидной железы в анамнезе противопоказаний к лазерному лечению не имеет, т.к. производится локальное воздействие на область влагалища, вульвы, с заходом на уретру. В равной степени данной пациентке не противопоказана и локальная эстрогензаместительная терапия, т.к. используются низкие дозы с временем воздействия на рецепторный аппарат всего 4-6 часов.
• Пациентка со стрессовым недержанием и РМЖ в анамнезе: Вы можете назначить ей лазерное лечение на нижние отделы генитального тракта, по поводу локальной эстрогенотерапии необходимо проконсультироваться с онкологом. При гормононезависимом РМЖ она не противопоказана, при гормонозависимом - на длительное время назначается антиэстрогенный препарат – тамоксифен, поэтому вопрос о назначении локальных эстрогенов решается индивидуально, предпочтительнее - консилиумом врачей.
• Пациентка со стрессовым недержанием и раком эндометрия в анамнезе: лазерное воздействие в режиме синтеза коллагена и эластина, а также локальные эстрогены в низких дозировках с онкологической точки зрения не противопоказаны.
Использование гиалуроновой кислоты также не противопоказано ни в одном из случаев.