Нутритивное программирование, как тренд современной медицины

Как заложить основы здоровья ребенка в пренатальном периоде.

Эпигенетика
↓
Эмбрион/плод
↑
Нутригеномика ↔ Нутригенетика

Беременность – динамический процесс: переключение с анаболических процессов на ранних сроках беременности на катаболические на поздних.
Необходима нутритивная поддержка!

• ↑ объема внеклеточной жидкости, ОЦК, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также поступление витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость → ↓ их концентрации в организме матери.
• Развитие плода регулируется балансом между потребностью его в нутриентах и объемом их поступления через плаценту из организма матери.
• Во время беременности изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов.

Нутритивный статус матери

• Интерфейс матери и плода (плацента) играет ключевую роль в определении роста, пролиферации и дифференцировки клеток, а его размер зависит от изменений нутритивной среды на различных сроках гестации. Исследования на животных и человеке подтверждают предположение о том, что ключевую роль играет срок нутритивного поражения.
• Пред- и ранний послеродовой периоды – изменения нутритивного статуса могут иметь наиболее пагубное воздействие.
• Прямое воздействие нутритивного статуса матери на здоровье потомства в зрелости, если считать вес при рождении и внутриутробное ограничение роста косвенными показателями получения нутриентов от матери.
• Хорошее питание женщины в период зачатия влияет не только на развитие плода, но и на генетическую организацию будущих метаболических реакций ребенка и, позже, взрослого.

Наиболее актуальны у беременных:
• Дефицит белка
• Дефицит омега-3 ПНЖК
• Недостаток пищевых волокон
• Избыток легкоусвояемых углеводов
• Дефицит витаминов D, C, группы В (фолиевая кислота, В2, В6)
• Дефицит Fe, I, Ca, Mg, Zn

Причины дефицита витаминов и микроэлементов у беременных

- Наступление беременности на фоне полигиповитаминоза и микроэлементоза
- ↑ потребности в большинстве нутриентов
- Осложнения беременности
- Качественно и количественно несбалансированное питание
- Сохранение прежнего (до беременности) уровня потребления витаминов и микроэлементов
- Наличие факторов риска

Факторы риска недостаточности питания у беременных

- Подростковый возраст
- Дефицит массы тела
- Интенсивная физическая или эмоциональная нагрузка, недосыпание
- Экстрагенитальная патология
- Многоплодная беременность
- Повторнородящие с интервалом <2-х лет
- Вегетарианство и ограничительные диеты
- Низкий социально-экономический уровень
- Вредные привычки
- Неблагоприятные географические условия и экологическая обстановка

Белковый обмен

Активация анаболических гормонов → ↑ синтеза РНК → ↑ синтеза белков (ферменты в рибосомах).
Недостаток белка в рационе беременных:
→ тяжелые формы преэклампсии и эклампсии;
→ анемия;
→ ухудшение течения гипертензивного синдрома.

Омега-3 ПНЖК

Цитопротективный эффект (в большей степени у докозагексаеновой кислоты) – защита ЦНС и клеток сетчатки глаза плода.
Омега-3 ПНЖК активно аккумулируются в ЦНС с 30-й нед. беременности и до 3-го мес. жизни, оказывая значительное влияние на формирование головного мозга и умственное развитие (способность к обучению, память).
Нутритивная поддержка препаратами ДГК в эксперименте способствует улучшению когнитивных функций и увеличивает уровни нейротрофического фактора BDNF в гиппокампе.

Витамины А, D, С, Е, группы В в преконцепции и I триместре → эффективная профилактика ВПР!

Витамин D

Последствия дефицита:
- рахит, остеопороз, остеомаляция, нарушение осанки, плоскорахитический таз;
- деформации грудной клетки, кариес, миелофиброз, анемия, миелоидная дисплазия;
- ↓ всасывания Са, Р, Mg, гепатолиенальный синдром, запоры, дискинезии ЖКТ;
- ↓ иммунитета, частые ОРВИ, предрасположенность к атопии, мышечная гипотония.

Аутизм и витамин D
Рост заболеваемости аутизмом коррелирует с ростом дефицита витамина D.
• «Серотониновая аномалия» - при аутизме уровень серотонина в мозге ↓, а в крови ↑.
• Витамин D регулирует активность гена фермента триптофангидроксилазы, который стимулирует превращение триптофана в серотонин.
• Мальчики болеют аутизмом гораздо чаще, чем девочки, что м.б. связано с тем, что эстроген способствует метаболизму витамина D в мозге, а тестостерон – нет.

Дефицит железа

Мать:
- частота гестозов ↑ в 1,5 раза;
- 26-40% - поздний гестоз;
- преждевременное прерывание беременности;
- многоводие;
- несвоевременное излитие вод у каждой 3-й;
- 15% - слабость родовых сил;
- 10-15% - ↑ кровопотери в родах;
- 12% - послеродовые септические осложнения;
- 39% - гипогалактия.
Плод:
- внутриутробная гипоксия;
- гипотрофия;
- анемия;
- ↑ заболеваемость в раннем неонатальном периоде.

Тактика:
• при нормативных показателях обмена Fe в I и II триместрах профилактика развития признаков дефицита Fe → не менее 20 мг элементарного Fe в суточной дозе;
• в III триместре, беременным и родильницам при ПДЖ для профилактики ЛДЖ → 50 мг элементарного Fe в сутки в течение 4-х недель.

Дефицит селена

Мать:

- кардиомиопатии и патология щитовидной железы.

Плод:

- врожденный иммунодефицит;

- ↑ вероятности младенческой смертности;

- нарушение формирования ГЭБ.

Дефицит цинка

Мать:
- преждевременная отслойка плаценты;
- длительный безводный промежуток;
- медленное открытие ш/м;
- ↓ сократительной способности матки;
- разрывы родовых путей;
- послеродовые кровотечения.
Плод:
- задержка роста и развития;
- низкий вес при рождении;
- признаки незрелости;
- недоношенность;
- низкий показатель по Апгар;
- сепсис новорожденного;
- ↑ риск неонатальной смертности.

Дефицит йода

• Решающее значение для щитовидной железы.

• Необходим для развития мозга, роста и обмена веществ.

• Дефицит йода у матери во время беременности ↑ риск низкого вербального IQ и ↓ точность чтения/понимания у детей.

Кальций

10 исследований (n=2234) по приему низких доз Ca (<1 г/сут) в качестве монокомпонента в сочетании с вит. D, линолевой к-той или антиоксидантами:
• ↓ риска развития преэклампсии на 62%;
• ↓ риска развития гипертонии, рождения маловесных новорожденных, потребности госпитализации в ОРИТН.
ВОЗ рекомендует беременным, в чьем рационе содержится мало Ca принимать дополнительно 1,5-2 г Са в сутки.

МАГНИЙ

Дефицит Mg, как и многих других микроэлементов относится к «болезням цивилизации», возникшим вследствие «революции в технологии производства продуктов питания».
В период с 1985 по 2002 год содержание Mg в продуктах растительного происхождения снизилось на ~50%!

У беременных потребность в Mg ↑ в 2-3 раза, что связано с:
• ростом и развитием плода;
• ↑ общей массы крови;
• ↑ массы матки;
• появлением и ростом плаценты.
Дефицит Mg у беременных встречается гораздо чаще, чем в популяции в целом!

Mg и плацента

Плацента:
• продуцирует ~100 белков и гормонов (для 95% из них – Mg – кофактор синтеза/компонент);
• орган, лидирующий по концентрации Mg → дефицит в первую очередь сказывается именно на функции плаценты!
Кальциноз плаценты при дефиците Mg – накопление Са в «нехарактерном» депо.

Способы оценки дефицита Mg

• Mg в плазме/сыворотке крови → неподходящий индикатор для оценки, т.к.:
- отражает тяжелый дефицит Mg;
- нормальный уровень Mg может сопровождаться ↓ содержанием внутриклеточного Mg.
• Магний в эритроцитах, в моче (нагрузочный тест) → потенциально подходящий критерий, необходимо более детальное изучение.

Пероральный прием Mg

• неорганические соли Mg не усваиваются;
• биоорганические соединения (магния аспарагинат, цитрат, лактат, пидолат, оротат) – ↑ биодоступность.
Для восполнения дефицита Mg необходимо независимое применение Mg-содержащих препаратов, т.к. современные витаминных комплексы для беременных либо не содержат Mg, либо содержат его неорганические соли.

Магне В6^®

Таблетки, покрытые оболочкой:
• магния лактата дигидрат – 470 мг;
• пиридоксина гидрохлорид – 5 мг.

Дженерик и оригинальный препарат

Различия в терапевтической эффективности м.б. обусловлены составом вспомогательных веществ, т.к. они могут влиять на:
- скорость продвижения по ЖКТ;
- всасывание;
- растворимость и стабильность активной субстанции in vivo.

В ряде исследований доказана связь между отсутствием ответа пациента на терапию и составом вспомогательных веществ дженерика:
- определенные наполнители, такие как сорбит, могут уменьшать биодоступность ЛС in vivo;
- влияние вспомогательных веществ особенно актуально для чувствительных к ним пациентов.

Следовательно, нельзя говорить о том, что оригинальные препараты и дженерики являются взаимозаменяемыми среди населения в целом.

Основные признаки дженерика (не всегда):
- сравнительно низкая цена;
- назначение и продажа под дженерическим наименованием (МНН);
- почти полное соответствие оригинальному продукту по составу (вспомогательные вещества м.б. иными);
- производства в условиях GMP (надлежащая производственная практика).

Одинаковая биоэквивалентность – лишь предположение о том, что воспроизведенный препарат обеспечивает одинаковую эффективность и безопасность фармакотерапии.
Вопрос о терапевтической эквивалентности оригинального препарата и его копии остается открытым, т.к. для этого необходимо проведение крупных сравнительных дорогостоящих клинических исследований, что по закону необязательно для получения регистрации на препарат-копию.

ВОПРОСЫ

Вывод такой: на этапе прегравидарной подготовки и во время всей беременности необходимо постоянно принимать поливитамины?
Да. Необходимо принимать поливитамины min 3 месяца до предполагаемого зачатия, в течение всей беременности и периода лактации.

Какой комплекс витаминов посоветуете беременным?
К сожалению, не существует витаминного комплекса, который полностью покроет все потребности организма в нутриентах, поэтому при выборе препарата необходимо изучить состав и дополнить его недостающими компонентами.

Как пройти у Вас обучение?
Вы можете отправить заявку на почту orlova_sv@rudn.university, расписание представлено на сайте факультета диетологии и клинической нутрициологии РУДН.

Посоветуйте, пожалуйста, литературу по нутрициологии.
Литературы достаточно много. На сайте нашей кафедры http://web-local.rudn.ru/web-local/kaf/rj/index.php?id=201 Вы сможете ознакомиться с нашими материалами по нутрициологии (методические рекомендации, статьи и т.д.).

Какие препараты предпочтительно принимать и как длительно?
Один из трендов современной медицины – индивидуализация питания, поэтому препараты и длительность курса следует подбирать персонально.

Если данные о связи аллергии, в последующем, у ребенка и приемом витаминных комплексов мамой?
Таких данных много, сейчас, наоборот, считается, что ряд витаминных комплексов для беременных предупреждает развитие аллергизации у ребенка. Сами витамины аллергию не вызывают, а вот вспомогательные вещества могут, поэтому необходимо внимательно изучать состав.

«Негативное влияние поливитаминных комплексов на I триместр беременности» - Ваше мнение?
Данная информация не имеет никакой доказательной базы.

Какие формы препарата вит. D предпочтительнее по усвояемости детям до года?
Для адекватного кумулятивного эффекта предпочтительнее жирорастворимая форма, т.к. водорастворимая быстро усваивается и также быстро выводится из организма.